Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse ab 2024 in SAP HCM – Teil 1
Im Rahmen des DEÜV-Meldeverfahrens soll zum 01.01.2024 eine elektronische Abfrage der zuständigen Krankenkasse für aktiv Beschäftigte sowie Versorgungsempfänger eingeführt werden. In diesem ersten Teil des Zweiteilers zum Thema sollen die fachlichen Grundlagen des Verfahrens vorgestellt werden.
Motivation zur elektronischen Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse
Arbeitgeber sind bei Aufnahme eines sozialversicherungsrechtlichen Beschäftigungsverhältnisses verpflichtet, eine entsprechende (An-)Meldung im DEÜV-Meldeverfahren an eine Krankenkasse zu übermitteln. Gleiches gilt für Zahlstellen bei der Gewährung eines Versorgungsbezuges, hier allerdings im Zahlstellenmeldeverfahren (ZMV). Da oftmals weder zum Zeitpunkt der Einstellung bzw. zur Antragstellung des Versorgungsbezugs noch zum Zeitpunkt der Abgabe der DEÜV- bzw. Zahlstellen-Meldung vollständige Informationen zur zuständigen Krankenkasse vorliegen, wurde dem 8. SGB IV-ÄndG eine Rechtsgrundlage geschaffen, auf deren Grundlage Arbeitgeber und Zahlstellen die zuständige Krankenkasse elektronisch beim GKV-Spitzenverband abfragen können sollen: die neuen Absätze 3c bis 3e des §28a SGB IV, von denen sich 3c auf Arbeitgeber und Zahlstellen bezieht:
„(3c) Der Arbeitgeber oder eine Zahlstelle nach § 202 Absatz 2 des Fünften Buches können in den Fällen, in denen ihnen trotz vorheriger Aufforderung an den Beschäftigten keine, unvollständige oder falsche Angaben über die Mitgliedschaft in einer Krankenkasse des Beschäftigten für die Erstattung von Meldungen vorliegen, über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen die aktuelle Mitgliedschaft des Beschäftigten in einer gesetzlichen Krankenkasse elektronisch abfragen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ermittelt die aktuelle Mitgliedschaft durch eine Abfrage bei den Krankenkassen. Für die Abfrage sind Name, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort und Versicherungsnummer des Versicherten anzugeben. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat der anfragenden Stelle nach Satz 1 unverzüglich eine Rückmeldung mit der Betriebsnummer der Krankenkasse, in der der Beschäftigte zum Zeitpunkt der Abfrage Mitglied ist, zu erstatten.
Neue Absätze 3c bis 3e des §28a SGB IV (gemäß 8. SGB IV Änderungsgesetz)
Konzept der Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse
Die Abfrage der Mitgliedschaft soll als „vollautomatisierter Prozess“ zwischen den Akteuren Arbeitgeber/Zahlstelle, GKV-Spitzenverband und Krankenkassen umgesetzt werden. Der GKV-Spitzenverband nimmt im Prozess – der weiter unten schrittweise beschrieben wird – eine Art „Vermittlerrolle“ ein. Aufgrund des zu erwartenden Abfragevolumens sind Arbeitgebern und Zahlstellen die Rückmeldungen durch den GKV-Spitzenverband innerhalb von 24 Stunden zuzusenden. Analog dem Versicherungsnummern-Abfrageverfahren der Datenstelle der Rentenversicherung wird im Abfrageverfahren keine Stornierungsmöglichkeit umgesetzt.
Elektronischer Abruf durch Arbeitgeber und Zahlstellen
Wer ist „Arbeitgeber“ i.S.d. Verfahrens?
Unter den Begriff „Arbeitgeber“ fallen alle meldepflichtigen Stellen im Sinne des § 28a Absatz 1 Satz 1 SGB IV. Demnach besteht eine Abrufberechtigung neben den Arbeitgebern selbst auch für Steuerberater, dienstleistende Rechenzentren, Insolvenzverwalter sowie weitere dritte Stellen, welche im Auftrag des Arbeitgebers mindestens eine Meldung an eine Krankenkasse im Sinne von § 28a SGB IV abzugeben haben.
Wer ist „Zahlstelle“ i.S.d. Verfahrens?
Unter den Begriff „Zahlstelle“ fallen alle meldepflichtigen Stellen im Sinne des § 202 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Demnach besteht eine Abrufberechtigung analog neben den Zahlstellen selbst auch für Steuerberater, dienstleistende Rechenzentren, Insolvenzverwalter sowie weitere dritte Stellen, die im Auftrag der Zahlstelle mindestens eine Meldung nach § 202 Absatz 1 Satz 1 SGB V an eine Krankenkasse abzugeben haben.
Welche Abrufvoraussetzungen bestehen für Arbeitgeber?
Ein Abruf durch Arbeitgeber ist zulässig, sofern
- die Information über die zuständige Krankenkasse für die Abgabe einer Meldung nach § 28a SGB IV benötigt wird und
- hierzu trotz vorheriger Aufforderung des Beschäftigten keine, unvollständige oder falsche Angaben vorliegen.
Darüber hinaus ist ein Abruf der zuständigen Krankenkasse für den Abruf von Arbeitsunfähigkeitszeiten nach § 109 SGB IV zulässig. Dies gilt auch, sofern Arbeitsunfähigkeitszeiten für geringfügig Beschäftigte bei der zuständigen Krankenkasse abgerufen werden sollen.
Welche Abrufvoraussetzungen bestehen für Zahlstellen?
Ein Abruf durch Zahlstellen ist analog zulässig,
- sofern die Information über die zuständige Krankenkasse für die Abgabe einer Meldung nach § 202 Absatz 1 Satz 1 SGB V benötigt wird und
- hierzu trotz vorheriger Aufforderung des Versorgungsempfängers keine, nur unvollständige oder falsche Angaben vorliegen.
Ablauf Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse
Der Prozess ist schematisch in der folgenden Abbildung dargestellt und wird im Folgenden schrittweise beschrieben:
Anfrage Arbeitgeber/Zahlstelle an den GKV-Spitzenverband
Die elektronische Anfrage der Arbeitgeber bzw. Zahlstellen erfolgt mit dem Datensatz / Nachrichtentyp „Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse“ durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung mit einem zertifizierten Abrechnungsprogramm, einer zertifizierten elektronischen Ausfüllhilfe oder mit dem zertifizierten SV-Meldeportal nach § 95a SGB IV. Über den GKV-Kommunikationsserver wird die Anfrage zur Weiterverarbeitung an den GKV-Spitzenverband gesandt. Eine Übermittlung der Abfrage soll in der Zeit von Montag bis Freitag möglich sein.
Als Identifikationsmerkmal der Person ist gemäß Datensatzbeschreibung (s.u.) ausschließlich die (Renten-)Versicherungsnummer (VSNR) vorgesehen (entgegen des neuen Absatz 3e des §28a SGB IV, s.o.). Liegt dem Arbeitgeber bzw. der Zahlstelle diese zum Zeitpunkt des Abrufs nicht vor, so ist sie vorab via Versicherungsnummer-Abfrageverfahren bei der Datenstelle der Rentenversicherung abzurufen.
Anfrage GKV-Spitzenverband an die Krankenkassen
Auf Grundlage des eingegangenen Datensatzes erfolgt durch den GKV-Spitzenverband unmittelbar eine (eigene) Abfrage bei den Krankenkassen, ob eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt des Abrufs besteht. Der Datenaustausch innerhalb der GKV – also zwischen GKV-Spitzenverband und den Krankenkassen – erfolgt durch die separaten Datensätze bzw. Nachrichtentypen „Abfrage der Mitgliedschaft durch GKV-Spitzenverband“ sowie „Rückmeldung der Mitgliedschaft an GKV-Spitzenverband“.
Zur Prüfung und Feststellung einer Mitgliedschaft werden eingehende elektronische Anfragen der Arbeitgeber und Zahlstellen sowie die diesbezüglichen Rückmeldungen der Krankenkassen bis zur Übermittlung des Ergebnisses an Arbeitgeber bzw. Zahlstelle in einer temporären Datei bei der ITSG gespeichert. Nach Übermittlung des Ergebnisses werden die Daten in der temporären Datei gelöscht.
Verarbeitung und Rückmeldung an den GKV-Spitzenverband
Die Krankenkassen haben auf Grundlage des eingegangenen Datensatzes des GKV-Spitzenverbandes eine systemseitige, automatisierte Feststellung vorzunehmen, ob eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Abfrage vorliegt. Sie haben das Ergebnis der Feststellung unverzüglich zurückzumelden, wobei als Ergebnis der Prüfung folgende Angaben möglich sind:
| Rückmeldung zur mitgliedschaft der krankenkasse an den gkv-spitzenverband | beschreibung |
|---|---|
| 1 | Mitgliedschaft bei der Krankenkasse ermittelt |
| 2 | Keine Mitgliedschaft bei der Krankenkasse ermittelt |
Als unverzügliches Antwortverhalten seitens der Krankenkasse wird ein Zeitraum von bis zu 23 Stunden angesehen. Die Krankenkassen löschen die Anfrage unverzüglich nach Rückmeldung an den GKV-Spitzenverband.
Rückmeldung Ergebnis an Arbeitgeber/Zahlstelle
Nach Ablauf von 23 Stunden nach Versand des Nachrichtentyps „Abfrage der Mitgliedschaft durch GKV-Spitzenverband“ an die Krankenkassen wertet der GKV-Spitzenverband die Rückmeldungen der Krankenkassen aus und sendet eine Rückmeldung an Arbeitgeber bzw. Zahlstelle zurück. Dabei sind folgende Ausprägungen im Feld „Mitgliedschaft Krankenkasse“ der Rückmeldung möglich:
| Rückmeldung zur mitgliedschaft krankenkasse an Arbeitgeber bzw. zahlstelle | beschreibung |
|---|---|
| 1 | Mitgliedschaft ermittelt |
| 2 | Keine Mitgliedschaft ermittelt |
Konnte eine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse ermittelt werden (Ausprägung 1), so wird in der Rückmeldung natürlich zusätzlich die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben, bei der zum Zeitpunkt des Abrufs eine Mitgliedschaft besteht (Datensatzbeschreibung weiter unten). Die Rückmeldung des GKV-Spitzenverbands an Arbeitgeber bzw. Zahlstelle erfolgt innerhalb von 24 Stunden.
Die Bestimmung der Ausprägung der Rückmeldung der Feststellung zur Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse erfolgt seitens des GKV-Spitzenverbands dabei nach folgenden Maßgaben:
- Besteht nach Ablauf von 23 Stunden Vollständigkeit der Rückmeldungen der Krankenkassen und hat genau eine Krankenkasse eine Mitgliedschaft bestätigt, so erfolgt die Rückmeldung an Arbeitgeber/Zahlstelle mit Ausprägung 1 und Betriebsnummer der Krankenkasse.
- Besteht nach Ablauf von 23 Stunden Vollständigkeit der Rückmeldungen der Krankenkassen und hat keine Krankenkasse eine Mitgliedschaft bestätigt, so erfolgt die Rückmeldung an Arbeitgeber/Zahlstelle mit Ausprägung 2.
- Besteht im Einzelfall nach Ablauf von 23 Stunden keine Vollständigkeit der Rückmeldungen der Krankenkassen, so erfolgt die Rückmeldung an Arbeitgeber/Zahlstelle mit Ausprägung 2.
- Besteht nach Ablauf von 23 Stunden Vollständigkeit der Rückmeldungen der Krankenkassen und hat mehr als eine Krankenkasse eine Mitgliedschaft bestätigt, so erfolgt die Rückmeldung an Arbeitgeber/Zahlstelle mit Ausprägung 2.
Bei Rückmeldung der Ausprägung 2 „Keine Mitgliedschaft ermittelt“ ist der Arbeitgeber bzw. die Zahlstelle verpflichtet, weitere Ermittlungen beim Arbeitnehmer oder Versorgungsempfänger vorzunehmen.
Hinweis: Die Rückmeldung des GKV-Spitzenverbandes an den Arbeitgeber ersetzt nicht die elektronische Mitgliedsbestätigung der Krankenkasse nach § 175 Absatz 3 Satz 3 SGB V. Diese wird den Arbeitgebern weiterhin als Rückmeldung auf eine DEÜV-Anmeldung zugesandt.
Datensatzaufbau zur Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse
Der Aufbau der Datensätze ist denkbar einfach: neben den üblichen Steuerungsdaten (mit u.a. Absender-/Empfängerbetriebsnummer, Datensatz ID sowie Aktenzeichen Verursacher) enthält die Arbeitgeber-Ausgangsmeldung lediglich zwei Datenfelder, die Rückmeldung des GKV-Spitzenverbandes vier Datenfelder:
Datensatz Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse durch Arbeitgeber
| Datenbaustein | datenFelder |
|---|---|
| Steuerungsdaten | Absender-Betriebsnummer Empfänger-Betriebsnummer … Datensatz ID Aktenzeichen Verursacher |
| Angaben_AG | Betriebsnummer bzw. Zahlstellennummer des Verursachers der Meldung |
| Angaben_Person | (Renten-)Versicherungsnummer |
Datensatz Angabe Mitgliedschaft Krankenkasse durch GKV-Spitzenverband
Die Rückmeldung des GKV-Spitzenverbandes stellt sich als Erweiterung des Datenbausteins Angaben_Person dar:
| Datenbaustein | datenFelder | Rückmeldung |
|---|---|---|
| Steuerungsdaten | Absender-Betriebsnummer Empfänger-Betriebsnummer … Datensatz ID Aktenzeichen Verursacher | |
| Angaben_AG | Betriebsnummer bzw. Zahlstellennummer des Verursachers der Meldung | |
| Angaben_Person | (Renten-)Versicherungsnummer | |
| Mitgliedschaft Krankenkasse | 1 = Mitgliedschaft ermittelt 2 = Keine Mitgliedschaft ermittelt | |
| Betriebsnummer Krankenkasse | BN der KK, sofern eine Mitgliedschaft festgestellt wurde |
Umsetzung im SAP HCM
Die Auslieferung der Anpassungen zum neuen Datensatz im SAP HCM hatten wir mit dem Jahreswechsel 2023/2024 erwartet. Da das Verfahren allerdings aktuell optional und nicht verpflichtend ist, erfolgt bisher keine Auslieferung durch SAP. So lange keine Auslieferung erfolgt, müssten Sie bei Bedarf im Einzelfall auf bspw. das SV-Meldeportal zurückgreifen, um eine Abfrage Mitgliedschaft der Krankenkasse zu erstellen.
Sobald die Auslieferung seitens SAP erfolgt, stellen wir sie in einem zweiten Teil dieses Artikels vor und verlinken diesen an dieser Stelle.
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